Каталог статей

Журнал "Ремедиум", №10, 2005 от 29.09.2005г.
Владимир КАШИН
руководитель Департамента экономики здоровья
Vision International People Group,
кандидат экономических наук.

РЕФОРМА: ОТ МОДЕРНИЗАЦИИ К ИНТЕГРАЦИИ

«Пасмурно, господа реформаторы …»
Из древнеримских анналов

В попытках реформировать российское здравоохранение исходят из трех традиционных моделей: немецкой (Бисмарка), английской (Бевереджа) и советской (Семашко). Однако всем им присущ общий недостаток - недооценка резервов здоровья людей как главного инвестиционного ресурса экономики. Необходима иная логика реформы здравоохранения: его интеграция в национальную экономику. Такой подход формирует качественно новый класс моделей здравоохранения.

Необходимость интеграции

Объективная необходимость интеграции здравоохранения в экономику определяется тремя причинами. Первая – сохранение коренных проблем в этой сфере [3,21,29,34]. Наше здравоохранение паразитирует на болезнях, т.е. борется против них и существует за их счет. Оно абсолютно (на 93-95%) монополизировано государством [8,33]. Результат этого – массовое отчуждение населения от своего здоровья [26,30]. Остаточный подход к финансированию здравоохранения определяет унизительную оплату медицинского труда [4]. Врач восстанавливает главную производительную силу человека – здоровье, а его труд оплачивается в зависимости от возможностей государственного бюджета. Разве не здравоохранение сохраняет здоровье, в то время как все другие отрасли экономики его потребляют? [10] Наше государство оказалось способным осуществить всеобщую деградацию медицинского труда и здоровья людей, извратить институт профилактики, основой работы которого было своевременное выявление больных. Но остановить этот процесс путем реформирования только государственного здравоохранения, организовать подлинное оздоровление населения оно не в состоянии [8,42]. Происходящее следует квалифицировать не как кризис здравоохранения, а как его упадок, усиливаемый самой экономикой.
Вторая причина – застарелые проблемы российской экономики. У нее те же недостатки, что и у здравоохранения - чрезмерное вмешательство государства, низкооплачиваемый труд, незащищенность прав собственности на рабочую силу [26]. Но у нашей экономики есть еще один системный недостаток - это экономика нездоровья. То есть ресурсы здоровья людей пока не являются ни объектом экономической оценки [13,15,18], ни критерием развития экономики [9,14,16]. Президент, депутаты, правительство, медицинская и демографическая наука опираются на информацию о болезнях и смертности населения. Но это запаздывающие показатели, не пригодные для управления. Наряду с этим несоразмерные цене здоровья надбавки за вредные условия труда зафиксированы в многочисленных федеральных законах и распоряжениях правительства. Гарантируемая оплата труда россиян - на уровне 1,0-1,5% от западноевропейской, а фактическая – 2-2,5%. При этом на граждан дополнительно сбрасываются издержки по поддержанию здоровья, которые обусловлены вредными условиями труда, плохой экологией, низким качеством медицинских услуг, воды и продуктов питания. Вот итог такой «экономики»: продолжительность жизни российских мужчин почти на 2 года меньше возраста выхода на пенсию, а показатели мужской смертности и травматизма превышают европейские в 4-5 раз.
Третья причина – это недооценка значимости в модернизации экономики человеческого капитала и его естественной составляющей – здоровья [10]. Именно сфера непосредственного воспроизводства человека и его здоровья - стратегический резерв развития стран с рыночной экономикой. Успехи Сингапура, Тайваня и Японии объясняются высоким качеством их рабочей силы. Здоровье больше чем просто ресурс, как газ, лес, уголь. Это - производительный ресурс или капитал. Все, что производится, связано с расходованием жизненной энергии и здоровья человека. В России крайне мало благ, наращивающих богатство страны. Здоровье и есть основной капитал экономики [14]. Поэтому инвестиции в здоровье, ценность которого непрерывно возрастает во времени, будут в решающей степени определять развитие России. Все это указывает на то, что организация здравоохранения в отрыве от общеэкономических проблем носит ограниченный и стихийный характер.

Макроэкономика здоровья

Ресурсы здоровья россиян с их опытом и знаниями являются тем капиталом экономики, на основе которого возможен устойчивый экономический рост. Приведем сравнительные оценки влияния на прирост ВВП следующих факторов: 1) иммиграционная активность; 2) увеличение трудоспособного периода российских мужчин; 3) увеличение их ресурсов здоровья; 4) потери населения от ВИЧ/СПИД; 5) трудовые потери на производстве.
Приток 5,4 млн. мигрантов в 1989-2002 гг., с учетом имеющихся на тот период 89 млн. активного населения, составил 6,1% (5,4х100:89). Для оценки влияния такой иммиграционной активности на прирост ВВП воспользуемся примером Великобритании, где рост иммиграции на 1% увеличивает ВВП на 1,5% [46]. Получается, 6,1% иммигрантов за 13 лет дали почти 9,2% (6,1х1,5) прироста ВВП, или по 0,7% (9,2:13) в год. По прогнозу Министерства экономического развития и торговли РФ, приток мигрантов в 2005-2008 гг. составит в среднем по 160 000 человек ежегодно [2]. С учетом сегодняшних 74,4 млн. экономически активного населения вклад этих 160 000 иммигрантов в прирост ВВП составит 0,3% (0,16х100:74,4х1,5) в год.
Увеличение трудоспособного периода (30-58 лет) российских мужчин, скажем, на 2 года, с 28 до 30 лет (30-60 лет), равнозначно росту их численности на 7,1% (2х100:28). В пересчете на прирост ВВП – это почти 11% (7,1х1,5), или по 1,1% (11:10) в год. Если учесть, что трудоспособный период мужчин в течение 10 лет может быть увеличен на 4 года (с 28 до 32 лет) или на 6 лет (с 28 до 34), то в пересчете на ежегодный прирост ВВП это составит, соответственно, 2,1% (4х100:28х1,5:10) и 3,2% (6х100:28х1,5:10).
Произведем оценку влияния ресурсов здоровья российских мужчин на прирост ВВП, опираясь на такие параметры, как средний возраст (30 лет) и потенциал здоровья (0,35, что соответствует среднему уровню здоровья). Повышение потенциала здоровья до 0,39 увеличивает трудоспособный период мужчин в среднем на 2 года, с 28 до 30 лет. Для оценки ресурсов здоровья в натуральном выражении используется показатель «ожидаемые годы здоровой жизни по Кашину» (квит). Ресурсам здоровья в 1 квит соответствует потенциал здоровья 1 и продолжительность жизни 1 год [24]. Ресурсы здоровья россиянина в возрасте 30 лет с учетом потенциала здоровья 0,35 и его снижения в течение последующих 28 лет (на рисунке - это площадь прямоугольного треугольника с катетами 0,35 и 28) составят 4,9 квит (0,35х28:2). После повышения потенциала здоровья до 0,39 и его снижения в течение последующих 30 лет трудоспособности ресурсы здоровья россиянина составят почти (рис.) 5,9 квит (0,39х30:2). Такое увеличение ресурсов здоровья мужчин с 4,9 квит на один здоровый год равнозначно росту их численности на 20,4% (1х100:4,9). Это почти 31% (20,4х1,5) прироста ВВП, или по 3,1% (31:10) в год. Если учесть, что ресурсы здоровья за 10 лет могут быть увеличены на 1,8 квит (0,42х32:2-4,9) и на 2,6 квит (0,44х34:2-4,9), то в пересчете на ежегодный прирост ВВП это составит, соответственно, 5,5% (1,8х100:4,9х1,5:10) и 8,0% (2,6х100:4,9х1,5:10).
Оценим снижение ВВП от ВИЧ/СПИД и трудовых потерь на производстве. Согласно последним данным ЮНИСЕФ и ООН, сегодня в России инфицирован каждый сотый, или 1,4 млн. человек. По прогнозу британских ученых, к 2007 г. будет инфицировано уже 5% населения. Для оценки потерь в ВВП воспользуемся другим соотношением [46]: уменьшение трудоспособного населения на 1% снижает ВВП на 1,5%. Отсюда потери России в ВВП от ВИЧ/СПИД в 2005-2007 гг. составят в среднем по 2,5% (5х1,5:3) в год. С учетом ежегодного уменьшения в этот период трудоспособного населения на 300 000 человек [2] и наличия почти 5,0 млн. работающих с профессиональными заболеваниями (из них 1,1 млн. ежегодно выходят на первичную инвалидность, а 3,9 млн. дают в среднем 30% трудовых потерь) потери ВВП составят почти по 2,8% [(0,3+1,1+3,9х0,3)х100:140х1,5] в год. При этом общие потери ВВП составят 5,3% (2,5+2,8) ежегодно. Все приведенные оценки сведены вместе (табл.). Они показывают: реальной альтернативой компенсации уменьшения российского ВВП от ВИЧ/СПИД и трудовых потерь надо считать увеличение ресурсов здоровья россиян.
С помощью экономики здоровья определяется также необходимый объем финансирования медицинских услуг. Для этого используется понятие «рента здоровья» [7]. Если предприятия и государство пользуются здоровьем как экономическим фактором, то они должны делиться с работником частью дохода, превышающей их затраты на оплату труда. Занижая заработную плату ниже уровня выживания, они нарушают абсолютное право каждого гражданина на жизнь и здоровье. Ведь это не природная рента, которая принадлежит всем. У россиянина с прожиточным уровнем 70 долл. в месяц ренты здоровья в год изымается 1,6 тыс. долл., а при 100 долл. – 1 тыс. долл. [9,16]. Для России объем невосстановленных ресурсов здоровья в 2002 г. оценивался в 172 млрд. долл. Это говорит о наличии в России самой крупной теневой экономики – экономики нездоровья. Вес ее в ВВП составляет почти 43% [43]. С учетом роли самого здравоохранения как фактора (10%) оздоровления людей объем добавочного финансирования медицинских услуг должен составить 17,2 млрд. долл., или около 3,5-3,7% ВВП.

Модели ВОЗ

Экономика здоровья в формировании новых подходов к решению проблем здравоохранения [3,21,25,29,31,32,34,35,38,39,42] выводит нас на разработку моделей Высокой организации здравоохранения (ВОЗ). Реализация таких моделей не является российской прерогативой. Для России, с ее затратами на здравоохранение в 2,9% ВВП, и для США, где этот процент близок к 14, а также для других развитых стран общими проблемами стали: стихийный рост цен на медицинские услуги, постарение населения, демографические проблемы, рост влияния на здоровье техногенных факторов и таких заболеваний, как ВИЧ/СПИД. При этом ресурсы здоровья людей пока не являются объектом ни политики, ни экономики, ни права. В реализации моделей ВОЗ выделяются семь приоритетов.
Первый – политика здоровья и долголетия. Ее цель – создание общества, в котором люди могли бы работать, пока они имеют здоровье, желание и необходимые способности. Поэтому деятельность президента, депутатов, правительства и губернаторов должна оцениваться, в том числе, и через объем и качество здоровья населения [16,43]. Следовало бы поставить и решать новую общенациональную задачу: увеличение ресурсов здоровья и активного долголетия россиян. Для этого потребуется включение ресурсов здоровья в определение национального богатства и отражение их в системе национальных счетов.
Второй – ориентация экономики на здоровье. Суть этого состоит в преодолении несоответствия между ценностями, заключающимися в самом здоровье, и всеми другими материальными ценностями [11]. На уровне предприятий необходима организация рынка прав на сверхнормативное потребление ресурсов здоровья [14,20], что сориентирует их на управление ресурсами здоровья. Руководители должны понимать, что здоровье работников – нематериальный актив, повышающий стоимость и капитализацию компании [40]. На региональном уровне необходим мониторинг потенциала ориентации экономики на здоровье.
Третий приоритет – персонификация здоровья. То есть создание условий для самодеятельного здоровья [8,26], включая регулярную его оценку и мотивацию. Исходя из двойственного характера труда (как труда по производству товаров и услуг и труда по саморазвитию человека), поддержание здоровья – это специфическая самоуслуга, замещающая труд медицинских работников, тренеров, методистов [26]. А ее стимулами могут быть надбавка за здоровье [12,30], сниженный страховой тариф [28], налоговые вычеты на инвестиции, связанные с посещением диагностических центров и бассейнов. Или включение, как в американских корпорациях, занятий фитнесом в рабочее время.
Четвертый – мотивация врача на здоровье пациента. По мнению самих врачей, без учета резервов здоровья в процессе лечения не обойтись. На это нацеливает и Всемирная организация здравоохранения. Ее «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» содержит «составляющие здоровья». Их стоимостная оценка [4,36,37,44,45] позволит перейти на оплату труда врача и медицинского учреждения с учетом ресурсов здоровья пациентов [17]. При этом перед здравоохранением открывается большая перспектива: оказание услуг по управлению корпоративными и национальными ресурсами здоровья.
Страхование здоровья – пятый приоритет. Сегодня ОМС носит фискальный характер [1,23], т.к. размер страхового тарифа не связан с качеством здоровья. Вместе с ДМС, пенсионным и социальным страхованием оно не стимулирует человека и предприятие к сохранению и приумножению ресурсов здоровья. Страхование здоровья [19,28] направлено на повышение качества медицинских услуг и сдерживание роста их цен. Для стимулирования активного долголетия в пенсионной реформе могут использоваться такие показатели, как потенциал здоровья, износ ресурсов здоровья и эффективный возраст.
Шестой – развитие рынка организационных технологий оздоровления. Сегодня на рынке здоровья отсутствуют услуги по оценке и мониторингу ресурсов здоровья. Таких услуг пока не предлагают ни фитнес-центры, ни санатории-профилактории, ни сетевые компании, работающие на рынке биологически активных добавок [41]. Развитию бизнеса этих компаний будет способствовать их переориентация с ведущей роли товара на услугу как комплексное решение проблемы увеличения ресурсов здоровья [22,27]. При этом фокус внимания смещается с качества товара на качество услуги, привлечение и удержание клиентов. Развитию рынка таких технологий будет способствовать подготовка специалистов по экономике здоровья, оценке и менеджменту ресурсов здоровья.
И седьмой приоритет – «профилактика» законотворчества. Сегодня здоровье у нас «охраняется» после того, как потеряно [5,6]. Следовало бы пересмотреть законы в трудовой сфере с позиций их «ценности» для здоровья. Нужен закон РФ «Об экспертизе законопроектов с оценкой экономических последствий для здоровья». В международном плане необходим межгосударственный рынок квот на сверхнормативные потери ресурсов здоровья [43]. По нему страны смогут устанавливать пороговые значения таких потерь. Скажем, ограничить потери населения от ВИЧ/СПИД к 2010 г. уровнем 2007 г.
Следование указанным приоритетам открывает принципиально новый класс моделей здравоохранения. Их главное отличие - интеграция в экономику. А традиционные модели (немецкая, английская и советская) могут быть объединены в одну группу и в основном использоваться в реформировании государственного здравоохранения. У моделей ВОЗ главный критерий и основной объект - ресурсы здоровья населения. Поэтому эти модели имеют качественно новые показатели и механизмы реализации. Например, рента здоровья, рентное финансирование, самодеятельное здравоохранение, плата за ресурсы здоровья, рынок прав на их сверхнормативное потребление, управление ресурсами здоровья. Для России модели ВОЗ – основа жизнеспособности страны и конкурентоспособности ее экономики. Разработка и реализация моделей и национальных концепций ВОЗ открывает новые направления деятельности таких международных институтов, как Всемирная организация здравоохранения, Международная организация труда и др.

Ресурсы здоровья российского мужчины, квит

Оценка влияния на ВВП факторов, %