Каталог статей

Медицинская газета, №059, стр. 6-7 от 03.08.2005г.
Владимир КАШИН
руководитель Департамента экономики здоровья
Vision International People Group,
кандидат экономических наук.

Отложить нельзя реформировать

Похоже, уже многим известно, где в этом предложении
поставить запятую

Откладывая реформу здравоохранения, наше правительство еще раз пока-зало, что оно «техническое». Но и начать реформу оно также не может. Мешает этому ее слабая концепция, в которой связь экономики с жизнью и здоровьем как части и целого не ставится во главу угла.

Кризис или упадок?

Ответ на этот вопрос позволит осознать всю серьезность положения и определить необходимые меры. Понятно, что речь идет о нарушении механизмов воспроизводства здоровья, зависящих от здравоохранения и самой экономики. Российское здравоохранение паразитирует на болезнях. В этом смысле наш Минздрав - скорее, «Минболь». Он монополизирован государством. У него остаточное финансирование, и следствие этого - унизительная оплата медицинского труда. Врач, восстанавливает главную производительную силу человека – здоровье, а платят ему в зависимости от материальной сферы. Разве не он сохраняет здоровье, в то время как другие отрасли его потребляют? Наше государство оказалось способным осуществить всеобщую деградацию медицинского труда и здоровья людей, извратить институт профилактики, когда поиск больных стал его основой. Но остановить этот процесс путем реформирования государственного здравоохранения, организовать подлинное оздоровление населения оно не в состоянии. Происходящее надо квалифицировать не как кризис здравоохранения, а его упадок, усиливаемый самой экономикой.

У российской экономики те же проблемы: паразитирование на сырье, беспредел государства, низкооплачиваемый труд. Но у нашей экономики есть системный недуг - это экономика нездоровья. То есть ресурсы здоровья людей не являются ни объектом оценки, ни критерием ее развития. Президент, депутаты, правительство, медицинская и демографическая науки «висят» на информации о болезнях и смертности населения. Это запаздывающие показатели, не пригодные для управления. Несоразмерные цене здоровья надбавки за вредные условия труда зафиксированы в федеральных законах и распоряжениях правительства. А фактическая оплата труда россиян - 2,0-2,5% от западноевропейского уровня. Как итог - продолжительность жизни мужчин в России почти на 2 года меньше выхода на пенсию. И вывод такой: модель здравоохранения как социальной сферы сегодня исчерпала себя. Теперь объективно стержнем новой модели должна стать его организация как реального сектора рыночной экономики.

От модернизации к интеграции

Основой модернизации любых систем здравоохранения являются три традиционные модели: немецкая (Бисмарка), английская (Бевереджа) и советская (Семашко). В чистом виде они почти не используются и отличаются в основном источниками финансирования. Немецкая ориентирована на обязательные платежи работодателей, поступающих в страховые фонды. Английская – это бюджетное финансирование, дополненное страховыми взносами пациентов и работодателей. Российское здравоохранение - слепок советской модели, которая долгое время была передовой. Реформы нашего здравоохранения связаны с модернизацией бюджетно-страховой медицины и увеличением средств для самой системы, а не объемов финансирования медицинских услуг. А это не одно и то же. Поэтому очередные варианты реформы здравоохранения не удовлетворяют ни медицинскую общественность, ни российское общество, ни его элиту.

Необходим переход от модернизации здравоохранения к его интеграции в российскую экономику. Концептуальной основой такой интеграции должна стать экономика здоровья с ее главной задачей - сохранением и приумножением ресурсов (резервов) здоровья людей. Ведь здоровье человека больше чем просто ресурс: как газ, лес, уголь. Это – производительный ресурс или капитал. Все, что производится, связано с расходованием жизненной энергии, здоровья. В России мало благ, наращивающих богатство страны. Здоровье россиян и есть основной капитал экономики. Для экономической оценки здоровья выполняется тестирование по трем составляющим: физическое здоровье и психические особенности, образ и условия жизни, инвестиции в здоровье. В итоге выдается «карта результатов», содержащая потенциал здоровья, ресурсы здоровья в натуральной и денежной оценке, их износ и эффективный возраст человека.

Эти показатели «работают» на опережение, и с их помощью можно управлять здоровьем. Так, из всех влияющих на него факторов образ жизни занимает 55-60%, экология и наследственность – по 15-20% и уровень медицины – 4-10%. Но у специалистов по экономике здоровья такая формула: «здоровью – инвестиции». То есть управлять здоровьем нужно через инвестиции в виде времени и средств: в физическую активность, свой настрой, экологию жилища и рациональное питание. Важно чтобы издержки в форме вредных привычек не превышали этих инвестиций. Тогда роль образа жизни возрастает до 90-95%. Огромная база результатов возвращенного здоровья, в том числе нашей компанией, подтверждает эту простую формулу.

С помощью экономики здоровья можно также защитить свое здоровье. Вот пример. К нам обратился работник, которому работодатель предложил перейти в другой цех с худшими условиями труда. Но с повышением заработка на 20%, с 200 до 240 долл. Тестирование потенциала здоровья показало, что для компенсации дополнительного износа ресурсов здоровья его заработок должен возрасти не на 20, а на 80%. И составить 360 долл. (200х1,8). В итоге был найден компромисс: работник, а с ним, как оказалось, еще 9 человек согласились сменить цех с повышением зарплаты на 60%.

Макроэкономика здоровья

Ресурсы здоровья россиян с их опытом и знаниями должны стать тем капиталом экономики, на основе которого может быть сделан экономический рывок. Приведу наши оценки вклада в прирост ВВП таких трех факторов: иммиграционная активность, продление трудоспособности российских мужчин и увеличение их ресурсов здоровья. Так, приток 5,4 млн. мигрантов в 1989-2002 гг. с учетом на то время 89 млн. активного населения – это 6,1% (5,4х100:89). Для оценки влияния этой численности на прирост ВВП воспользуемся опытом Великобритании, «где рост иммиграции на 1% увеличивает ВВП на 1,5%». Получается, что 6,1% мигрантов за 13 лет дали прирост ВВП почти 9,2% (6,1х1,5) или в год по 0,7% (9,2:13). Далее. Реальное продление периода трудоспособности российских мужчин, скажем, на 2 года, с 28 (30-58 лет) до 30 лет (30-60 лет) равнозначно увеличению их численности на 7,1% (2х100:28). В пересчете на прирост ВВП – это почти 11% (7,1х1,5) или в год по 1,1% (11:10).

Оценку вклада увеличения ресурсов здоровья в прирост ВВП выполним с учетом потенциала здоровья. Так, его повышение с уровня 0,35 до 0,39 увеличивает период трудоспособности наших мужчин в среднем с 28 до 30 лет. Для оценки ресурсов здоровья в натуральном выражении используется показатель «ожидаемые годы здоровой жизни по Кашину» (квит). Ресурсы здоровья россиянина с учетом потенциала здоровья 0,35 и его снижения в течение предстоящих 28 лет (упрощенно - это площадь прямоугольного треугольника с катетами 0,35 и 28) составят 4,9 квит (0,35х28:2). После повышения потенциала здоровья до 0,39 и предстоящих 30 лет трудоспособности - почти 5,9 квит (0,39х30:2). Такое увеличение ресурсов здоровья мужчин с 4,9 квит на один здоровый год равнозначно росту их численности на 20% (1х100:4,9). А это 30% (20х1,5) прироста ВВП или по 3% (30:10) в год. Эти 3% прироста ВВП за счет увеличения ресурсов здоровья надо считать необходимым условием его удвоения.

Экономика здоровья позволяет определить и необходимый объем финансирования медицинских услуг. Для этого используется понятие «рента здоровья». Если предприятия и государство пользуются здоровьем как экономическим фактором, то они должны делиться частью дохода, превышающей их затраты на оплату труда. Уменьшая свои издержки ниже уровня выживания, они нарушают абсолютное право каждого на жизнь и здоровье. Так, у россиянина с прожиточным уровнем 70 долл. в месяц ренты здоровья в год изымается 1,6 тыс. долл., а при 100 долл. – 1 тыс. долл. Для России объем не восстановленных ресурсов здоровья в 2002 году оценивался нами в 172 млрд. долл. А это около 43% ВВП. Такое паразитирование государства на жизни и здоровье своих граждан воспроизводит, пожалуй, самую крупную теневую экономику - экономику нездоровья. С учетом веса самого здравоохранения как фактора (10%) оздоровления людей необходимый объем добавочного финансирования медицинских услуг должен составить 17,2 млрд. долл. или почти 3,5-3,7% ВВП.

Приоритеты ВОЗ

Экономика здоровья выводит нас на разработку модели Высокой Организации Здравоохранения (ВОЗ), которая не является российской прерогативой. Для России с ее 2,9% ВВП на здравоохранение и США, где этот процент близок к 14, а также других развитых стран общими проблемами стали: стихийный рост цен на медицинские услуги, постарение населения, демографические проблемы, рост влияния на здоровье техногенных факторов и таких заболеваний, как ВИЧ/СПИД. Главная причина - ресурсы здоровья людей пока не являются объектом политики, экономики и права. В реализации модели ВОЗ можно выделить семь приоритетов.

Первый – политика здоровья. Суть ее – не вопрос политической воли. Политика – это действительные интересы и их реализация широкими массами. Поэтому деятельность президента, депутатов, правительства и губернаторов должна оцениваться через объем и качество здоровья населения. Следовало бы поставить и решать новую национальную задачу: увеличение ресурсов здоровья и активного долголетия россиян. Для этого потребуется включение ресурсов здоровья в определение национального богатства и отражение их в системе национальных счетов.

Второй – ориентация экономики на здоровье. Ее сущность – преодоление несоответствия между ценностями, заключающимися в самом здоровье, и всеми другими материальными ценностями. На уровне предприятий необходима организация рынка прав на сверхнормативное потребление ресурсов здоровья. Это будет мотивировать их на управление ресурсами здоровья. Руководители понимают, здоровье работников – нематериальный актив, повышающий стоимость и капитализацию компании. На региональном уровне нужен мониторинг потенциала ориентации экономики на здоровье.

Третий приоритет – персонификация здоровья. То есть усиление самодеятельности в укреплении здоровья. Ведь такая деятельность – это специфическая услуга, замещающая труд врача, тренера, методиста. А ее стимулом может служить надбавка за здоровье, сниженный страховой тариф, налоговые вычеты на инвестиции, связанные с посещением диагностических центров и бассейнов. Или включение, как в большинстве американских корпораций, занятий фитнесом в рабочее время.

Четвертый - мотивация врача на здоровье. Без учета резервов здоровья в процессе лечения, по мнению врачей, не обойтись. На это нацеливает и сама ВОЗ. Так, ее «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» содержит «составляющие здоровья». Их стоимостная оценка позволит перейти на оценку работы врача и учреждения с учетом ресурсов здоровья пациентов. И перед здравоохранением открывается большая ниша: оказание услуг по управлению индивидуальными, корпоративными и национальными ресурсами здоровья.

Страхование здоровья – пятый приоритет. Сегодня ОМС носит фискальный характер, так как размер страхового тарифа не связан с качеством здоровья. Вместе с ДМС, пенсионным и социальным страхованием оно не мотивирует человека и предприятие на сохранение здоровья. Страхование здоровье направлено на повышение качества медицинских услуг и сдерживание роста их цен, в том числе за счет необоснованных процедур. Для стимулирования активного долголетия можно использовать такие показатели как потенциал здоровья, износ ресурсов здоровья и эффективный возраст.

Шестой – развитие рынка организационных технологий оздоровления. Сегодня на рынке здоровья отсутствуют информационные и управленческие услуги по оценке и мониторингу ресурсов здоровья. Таких платных услуг пока не предлагают и фитнес-центры, и сетевые компании, работающие на рынке биологически активных добавок. Развитию рынка таких технологий будет способствовать подготовка специалистов по экономике здоровья, оценке и менеджменту ресурсов здоровья.

И седьмой приоритет – «профилактика» законотворчества. Сегодня здоровье у нас «охраняется» после того как потеряно. Следовало бы пересмотреть законы в трудовой сфере с позиций их «ценности» для здоровья. Как ни вспомнить Петра I: «Все проекты зело исправны быть должны, дабы казну зряшно не засорять и отечеству ущерба не чинить. Кто прожекты станет абы как ляпать, того чина лишу и кнутом драть велю». Нужен закон РФ «Об экспертизе законопроектов с оценкой экономических последствий для здоровья». Он мог бы стать инструментом работы Общественной палаты.
Выполнение этих приоритетов открывает принципиально иной класс моделей здравоохранения. Их главное отличие – интеграция в национальную экономику. А традиционные модели (немецкая, английская и советская) могут быть объединены в одну группу. Модели класса ВОЗ имеют качественно новые признаки и оценки, например самодеятельное здравоохранение, рентное финансирование, оплата за ресурсы здоровья, ориентация экономики на здоровье и управление ресурсами здоровья.

Новые институты

Реализация любой из моделей класса ВОЗ предполагает выстраивание институтов экономики здоровья. На микроуровне необходим институт оценки ресурсов здоровья, массовым приложением которого станет защита жизни и здоровья. Для этого мы разработали методику оценки компенсации морального вреда жизни и здоровью. В моей практике есть выполненное решение районного суда, по которому он обязал виновную в смерти роженицы больницу компенсировать моральный вред семье погибшей. Включая не только мужа и родившегося ребенка, но его дедушку, бабушку и сестру погибшей. Компенсация составила 3600 долл., из них 1300 долл. в пользу ребенка. По расчетам эти выплаты должны быть в пять раз больше. Но и выплаченная компенсация составила трехмесячную зарплату всего персонала больницы.

Институт оценки ресурсов здоровья нужен и на макроуровне. Например, для оценки влияния на экономику ВИЧ/СПИД и трудовых потерь на производстве. Оценим их. По данным ООН, сегодня в России инфицирован каждый сотый, или 1,4 млн. человек. По прогнозам британских ученых, к 2007 году будет инфицировано уже 5% населения. Для оценки потерь в ВВП воспользуемся соотношением: уменьшение трудоспособного населения на 1% снижает ВВП на 1,5%. Получается, потери России в ВВП от ВИЧ/СПИД в 2007 году составят 7,5% (5х1,5). С учетом 600 тыс. ежегодно умирающих в трудоспособном возрасте и почти 5,0 млн. работающих с профессиональными заболеваниями (из них 1,1 млн. ежегодно выходят на первичную инвалидность, а 3,9 млн. дают в среднем 30% трудовых потерь) потери в ВВП возрастут еще на 3,1% [(0,6+1,1+3,9х0,3)х100:140х1,5]. И общие потери в 2007 году составят 10,6% ВВП.

Для снижения влияния этих факторов на национальные экономики необходим институт межстранового рынка квот на сверхнормативные потери ресурсов здоровья. Такой институт может использоваться в решении различных проблем, включая бедность, «утечку» человеческого капитала и экологические катастрофы. А ратифицированный Киотский протокол с его ограничениями на выброс парниковых газов и невнятным научным обоснованием – это лишь частный случай. Но суть та же: страны устанавливают пороговые значения потерь ресурсов здоровья. Скажем, ограничить человеческие потери от ВИЧ/СПИД к 2010 году уровнем 2007 года. Организация такого института открывает и новые ВОЗможности в работе уже действующих: ВОЗ, МОТ и др.